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标题: 刘清贵：警惕飞行安全思想麻痹 [打印本页]

作者: admin 时间: 2013-9-13 10:35:24 标题: 刘清贵：警惕飞行安全思想麻痹

记得航空界有位前辈说过：“保证安全越长，离下次事故越近。”静心想想，不无道理。安全持续时间越长，人们的警觉度会有所降低，思想也会有所麻痹。深谙安全之道的人，都不大喜欢谈安全成绩。事实证明，在安全成绩面前，主要领导的关注点将侧重在如何总结安全经验上，有意无意间会忽视风险值早已处于高位的安全隐患。
　　发生飞行事故或较大的不安全事件之后，在一段时期内，组织或当事人对飞行安全都会给予超乎寻常的关注。大事故发生以后，整个行业对待安全都会小心翼翼，生怕引起连锁反应。但遗憾的是，随着时间的推移，对待安全的这种警觉度会慢慢降低。记得航空界有位前辈说过：“保证安全越长，离下次事故越近。”静心想想，不无道理。安全持续时间越长，人们的警觉度会有所降低，思想也会有所麻痹。深谙安全之道的人，都不大喜欢谈安全成绩。事实证明，在安全成绩面前，主要领导的关注点将侧重在如何总结安全经验上，有意无意间会忽视风险值早已处于高位的安全隐患。相反，紧盯安全隐患不放，整个组织系统，从管理者到一线员工始终对安全念念不忘、忧心忡忡，航班运行形势就会更平稳，安全周期也会更长久。
思想麻痹的表现
　　一般来说，发生飞行事故的可能性等于事故次数除以总飞行时间。单从数学意义上看，目前，我国民航安全飞行总时间已经达到了1700多万个小时，离我国民航在“8·24飞行事故”之前所创造的最长安全周期2100多万个小时，还差近400万个小时。按我国民航目前的规模和保障能力运行计算，到明年春夏之交，发生飞行事故的可能性就趋近于“1”了。当然，这种可能性也不是绝对的。只要组织系统思想麻痹的消极影响再小些，责任主体治理安全隐患的力度再大些，来自政府层面的敦促监管再严些，来自公众的社会监督再全面些，这种可能性就会被降低。
　　麻痹，从广义上看，就是指机体的细胞、组织和器官的机能衰退，对刺激不产生反应的状态。本文讨论的思想麻痹，在其前面要加上“飞行安全”这个定语，框定在飞行安全领域来剖析。通俗点说，飞行安全思想麻痹就是安全组织（安全责任主体、安全责任领导和安全责任监管）、安全关键岗位的安全警觉度降低，主动应对安全的效能衰退，对日益逼近的安全风险缺乏有效反应的状态。
　　思想麻痹会催生侥幸的危险心理，对飞行安全极为不利。侥幸心理，就是无视事物本身的性质，违背事物发展的本质规律，违反那些为了维护事物发展而制定的规则，认为根据自己的需要或者好恶来行事，就能使事物按着自己的愿望发展，直至取得自己希望的结果。这种侥幸心理，在飞行员身上通常表现为：
　　一是以冷漠或看笑话的心态，对待飞行事故或者身边其他同事发生的不安全事件。面对这些付出了沉重代价甚至带血的事故或者事件，讥笑讽刺多于吸取教训，幸灾乐祸多于换位比较，轻描淡写多于深刻反省，冷漠淡然多于关注思索。殊不知，航空安全就是在无数次血淋淋的事故中积淀起来的。面对鲜活的不安全典型案例，如果不深入剖析，切实吸取教训，采取断然措施，又怎能避免同类问题重复发生呢？
　　二是自我假设飞机、天气、机场等运行要素预期一切正常。经常抱有这种假设的人，对航班的预先准备跳不出走马观花、大而化之的圈子，在飞行中，不是聚精会神地监控和驾驶飞机，而是天马行空、浮想联翩甚至睡眼蒙胧。
　　三是飞行中缺乏应有的警惕心。比如，对航路备降场、航路最低安全高度等关注不够，以为目的地天气符合标准，就不用操心其他的事情。实际上，在巡航过程中，也会出现需要立即改航到最近的合适机场着陆的紧急情况。如果事先没有准备，仓促应战，必将惊慌失措。
　　四是存在藐视规章、超越标准的倾向。这类飞行员常常在规章标准的上限运行，偶尔还会跑到规章标准的限定之外试试，自恃技术高超，完全可以应对大的飞行偏差。
　　五是高估自己。凡是侥幸心理倾向比较明显的飞行员，对自己所掌握的机型知识、航空理论、运行政策、飞行技术等没有一个较为客观理性的评估，不大清楚自己的弱项，从而高估自己。
思想麻痹的影响
　　思想麻痹，对组织安全的破坏，主要体现在：
　　一是处理不好安全与效益的关系。由于民用航空运输属于高风险、高投入、高成本和低收益的行业，安全与效益就成了航空公司必须妥善处理的第一对矛盾。如果公司法人、管理层思想麻痹，在安全工作上心存侥幸，就会用“放大镜”看效益、隔着门缝看安全。面对运输旺季，不排除个别航空运输企业 “以利为本”，打法规“擦边球”，超能力组织生产、超强度实施运行、超幅度抢线占点，甚至超时飞行、疲劳作业。多次事故表明，法人违章是酿成安全“组织事故”的始作俑者。凡法人违章盛行之际，必是事故来临之时。
　　二是看不到安全风险。思想麻痹的企业、领导，最突出的表现就是既看不到现实运行中存在的安全风险，更看不到未来运行或者新增运行可能带来的衍生风险，往往看成绩多、看正面多、看收益多。安全工作要么“跟着感觉走”，要么“脚踩西瓜皮，滑到哪算哪”。只要市场有需求，什么样的航线都敢飞；只要能赚钱，什么样的活都敢揽。实际上，没有经过安全评估和缺乏安全保障的运行，犹如在沙堆上建高楼，是经不起大风大浪的，一旦突破了安全裕度的保护，事故迟早会出现。
　　三是隐患整治不力，资源配置不足。在市场其他条件不变的情况下，安全投入客观上会增加企业成本、挤占企业利润。当大家都侥幸没有发生事故的时候，安全投入就会削弱企业的价格竞争优势。在安全思想麻痹的法人、管理层眼中，安全投入纯粹是“烧钱”。因此，他们在人力、物力等资源配置上明显不足。实际上，安全管理界早有定论：安全投入与安全产出之比，为1比8。事后挽救成本远远高于事前主动的、预防性的安全投入。在安全上追求低成本，最后连老本都会搭上。
如何应对思想麻痹
　　既然飞行安全思想麻痹对组织安全的影响如此之大，那我们如何消除思想麻痹的消极影响呢？
　　一是民航主管部门要敢于亮红牌。从统计来看，法人和安全关键岗位人员的“三违”（违章、违规、违纪）现象，仍然是危及飞行安全的重要因素。因此，在敦促航空公司继续加强安全管理体系（SMS）建设、加强安全教育和岗位技能培训的同时，必须加大对“三违”的整治力度，特别是对处于风险值不可接受区域的一些关键点，绝不手软。对触碰飞行安全红线、挑战规章标准权威的严重违章行为，不论有无后果，必须严厉处罚，让当事人以及所在企业付出必要的违章成本。
　　二是运用好安全审核和管理评审手段。经过几年的努力，各航空运输企业普遍建立了SMS，也转入了日常的安全运行中，这是推进航空安全管理进步的重要抓手。作为民航主管部门，要从安全绩效角度，对辖区内的航空运输企业进行安全审核。作为企业本身，要适时开展管理评审。通过这两种非常有效的管理模式，民航主管部门能够对自己辖区内的航空运输企业在安全上有一个准确的把握，知道其安全管理是否有效、安全裕度是否充分、生产运行是否合规；企业也可以因此对自身进行客观评审，摸清自身安全状况，验证以往的安全措施是否有效、是否需要调整，并集中有限的资源解决风险值最高的安全问题。面对经过理性评估而又切实存在的安全隐患和危险源项目，白纸黑字，加上责任“倒逼”追究，再牛的思想麻痹者，恐怕也不敢造次。
　　三是抓好过程控制。不考试的培训，效果虽然不能说全无，但起码得减半。同样，面对安全隐患，如果仅仅满足于开会、布置、制定措施，同样解决不了问题。隐患整改，必须借助项目管理手段，资源配置到位、监督检查到位、控制验收到位。按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合作审定规则》（CCAR121-R4）要求，各运输航空公司已经配备了安全总监。其责任很重，要一手抓风险（风险管理），一手抓落实（闭环管理）。针对风险值很高的安全必改项目，安全总监要敦促法人或者企业主要管理者及时配置所需的基本资源；针对安全必改项目，不论涉及什么专业、什么单位，必须按照流程，除了抓好各方面的整改质量外，还要特别注重结合部的衔接。
　　四是充分发挥信息对安全的促进作用。民航安全管理，必须借助安全生产信息。如果没有必要的安全信息，就无从知道危险源在哪里，安全工作就成了对天放炮。因此，必须加强安全信息工程建设。从政策上鼓励和保护“自愿报告减免处罚”制度，建立完善安全信息报告和处理程序，同时还要做好信息收集、分析、共享、交换和反馈工作。来自民航主管部门的安全信息，有几类值得参考：一是民航局每月下发的安全月度分析，二是中国民航不安全事件统计分析报告，三是民航局新近增发的航空安全预警信息。特别是航空安全预警信息，更具针对性和可操作性，如第一期上重点对“危险天气”“疲劳指数”和“通航安全”进行了预警。这些实实在在的安全提示和预警，无疑对做好当前的安全工作非常有指导性。
　　飞行安全，关乎公众生命。在思想麻痹者面前，再先进的飞机、再完美的设备、再可靠的程序、再完善的制度，都会降级和失效。因此，思想麻痹是安全的大敌，必须时时刻刻警惕它、规避它和消除它。
　　（作者系民航局特聘专家、中国民航科学技术研究院总飞行师，本文刊登于《中国民航报》2013年9月12日第6版）

作者: 天涯侠医 时间: 2013-12-13 16:10:06

安全重于泰山,事故猛于虎也！

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