专家分析空难：韩亚777机组过分依赖仪表事发处置错误

admin

首飞后的第20年，波音777客机的“无死亡”记录被打破。

　　当地时间7月6日正午，共载有291名乘客和16名机组人员的一架韩亚航空777-200ER型客机，在旧金山国际机场发生着陆失败事故，猛烈的大火随即烧穿客机顶部大部分区域。

　　该航班上搭载包括141名中国人在内的291名乘客，从韩国仁川机场起飞，目的地是旧金山国际机场。事故已造成两名中国中学生死亡。

　　据新华社报道，事发后，中国驻旧金山总领馆网站陆续公布了十三批确认安全中国公民名单，并敦促医疗机构加大救治力度，推动有关方面妥善解决中国游客的吃住行。

　　事故原因目前由韩国及美国方面联合调查中。已披露的数据显示，事发时机场上空气象并未记录到客机遭遇危险的风切变和其它可能影响飞机正常接地的天气情况。这表明，本次事故由天气引发的可能性较低。

　　塔台与客机的通话记录，以及韩亚航空在事发后召开的新闻发布会也证实：客机在出发前的维护过程中，未发现任何问题，而客机在着陆跑道前，也得到了机场塔台的许可。上述记录一定程度上排除了机械故障的原因。

　　从事发后客机残骸的遗落分布、机场塔台与该航班的通话记录，以及美国国家运输安全委员会(下简称“NTSB”)公布的飞机黑匣子初步记录数据所指向，对于本次事故，机组人员可能将担负主要责任。

　　中国民航华北空管局总工程师颜晓东，以及国内某大型民航公司一位执飞777机型的机长，在接受本报记者采访时，均倾向于认为，在目视进近的情况下，机组的操控可能出现问题，由此导致事故发生。

　　“机组过分依赖仪表指示，事发时处置不及时或者处置错误可能导致空难。”颜晓东对本报记者称。

　　无效补救

　　经过长距离飞行，在当地时间6日上午11时26分左右，OZ 214 按计划将着陆于旧金山国际机场。

　　根据美国记录主要机场航空管制通话的非官方LiveATC网站提供的录音显示，该航班接近着陆前，在塔台与机组对话中，机组并未向地面报告客机存在任何机械故障。

　　“214重型，SFO(即机场，本报记者注)塔台，跑道28L可以降落，”上述录音开始时记录到塔台向航班发出了着陆许可指令。

　　机组随后按规范正常向塔台复述了着陆跑道。约40秒后，录音中传来“what happened to this…”(发生了什么)。随后，塔台紧急要求其它航班复飞。

　　“跑道出现紧急情况而无法使用时，塔台就会迅速命令准备降落的飞机复飞，以避免造成后续事故。”前述国内执飞777的机长解释称。

　　塔台又立即尝试与OZ 214航班机组联系，称“已有救援车辆在路上”，而机组或由于刚刚经历事故，并未通过无线电向塔台报告更多信息，显得语无伦次。

　　7日，NTSB主席赫斯曼在记者会上说，失事客机两个飞行记录器中的座舱通话记录器录制了2个小时飞行员之间的对话以及飞行员与机场控制塔台的对话，而飞行数据记录器也记录下了航班飞行较为完整的数据。

　　NTSB公布的数据显示，客机在失事前7秒时，有一名飞行员要求“提升速度”。客机失事前4秒时，听到了失速预警器的声音，客机失事前1.5秒时，飞行员提出“复飞”。所谓“失速”，指的是客机的升力小于飞机的总重力，此时，飞机就会下降。

　　而多位中国乘客在接受国内媒体采访时也证实，飞机在接地前，“一度还加速过”，这与机组尝试复飞的描述吻合。

　　前述机长分析称，这一连串的告警和指令都意味着，机组在失事前已经知晓进近轨迹出现异常，也作出了挽救的尝试，但最终没有成功。

　　颜晓东补充分析称，如果飞机在未到跑道前，即先与机场防波堤发生碰撞，那么其主要原因就是下滑航迹过低，也就是说，飞机在着陆前的实际高度低于标准。

　　“这种情况如果修正不及时，就会造成空难。”前述机长称。

　　赫斯曼也证实，初步数据记录显示，客机进入机场准备降落时的速度“远远低于目标速度”。

　　一位在机场外恰好拍摄了OZ 214航班着陆全过程的美国网民所提供的视频显示，飞机在跑道入口处附近接地，随后机身周围腾起大量烟雾，并发生猛烈燃烧。事故现场照片则显示，飞机最终横亘在跑道及旁边的草坪上，客机顶部已被大火烧穿。

　　本报记者查阅到的客机残骸现场照片显示，客机的机尾部分散落于机场最外围的防波堤附近，堤外就是旧金山湾；起落架残骸则大部分散落在接近机尾部分的跑道入口处；而机身及引擎部分的残骸，则主要散落于跑道上。

　　美国主要媒体援引未经事故权威调查部门核实的分析人士话称，据残骸散落位置，可以推断客机在着陆前，先与机场防波堤发生的碰撞，导致飞机失控，最终酿成777客机史上首次运营中出现乘客死亡的严重事故。

　　关闭部分着陆系统

　　一个重要的细节，成为这场事故的第一个偶然因素。

　　本报记者从美国联邦航空管理局(下简称“FAA”)官网获悉，旧金山国际机场的28L跑道(即OZ 214航班降落的跑道)一个用于着陆操作的重要系统，在事发前后处于关闭状态。

　　机场的通告称，SFO 导航仪表着陆系统28L跑道的下滑台引导(glide path)无法使用，影响时间从今年6月1日至8月22日。

　　“这是214航班使用的28左跑道盲降的下滑信号关闭的航行通告，”颜晓东对本报记者称，“在这种情况下，机组只能靠人工控制飞机的下降率，完成进近。”

　　旧金山国际机场采用仪表着陆系统(Instrument Landing System)，被业内称为“盲降系统”。所谓“盲降”，一般指机组在看不清目视参考物的情况下，也能依靠该系统完成着陆；而在天气条件良好的情况下，通过这一系统，也能精确地控制飞机着陆，ILS对飞机在降落时的方位(航向道和下滑道)进行精确数据指引，从而使得机组基本无需过多通过观察飞机外的实际景象，就能安全操控飞机落地。

　　然而，在6月1日至8月22日期间，旧金山国际机场的28L跑道ILS系统中，关键的指引飞机下降角度和高度的系统(即前述的下滑台引导)关闭，使得机组转而采用人工目测PAPI灯方式进行着陆。

　　所谓PAPI灯，就是位于跑道入口处附近的一组四个红白交替显示的灯组，由机组成员进行目测观察，其作用就是告诉机组，客机相对于地面的下滑角度是否在正常范围内。

　　“在下滑台引导关闭，只有PAPI灯的情况下，对于已经习惯在777客机上通过盲降系统进行着陆的机组来说，意味着需要进行更多的额外人工操作，才能将客机安全着陆，”前述机长称，“而一旦这个机组在平时训练和实际飞行时，缺乏对非精确进近的标准目测进近经验积累，就很可能导致意外。”

　　“即便在只有PAPI灯的标准目测进近方式下，对于一个技术合格的机组来说，也不存在任何额外难度，”颜晓东对本报记者称，“任何情况下，都有执行标准和程序。机组需要承担的压力应该是没有差别的，只是在目测PAPI灯情况下，需要机组早一些解除自动驾驶改人工操作而已。”

　　根据旧金山机场方面的陈述，这种关闭着陆系统进行维护的行为属于机场的正常维护，亦提前发布了通告告知。

　　执飞777仅43小时的副机长

　　第二个偶然因素也同样不违规。

　　根据韩国国土交通部对媒体发布的信息，在4名飞行员中，直接涉及本次事故的，是机长Lee Jeong-min，以及副机长Lee Kang-kook。前者具有12387小时的飞行经验，其中有3220小时是执飞777的经验；而后者于1994年加入韩亚航空，具有9793小时的飞行经验，但驾驶777客机的经验，仅有43小时。

　　韩亚航空在新闻发布会上承认，此次事故的具体操作者，正是这位鲜有777执飞经验的副机长。

　　韩亚航空在新闻发布会上承认，拥有更多777飞行经验的机组成员Lee Jeong-min，在事发前协助Lee Kang-kook进行了进近操作。换言之，此次事故的具体操作者，正是这位鲜有777执飞经验的副机长。

　　但韩亚方面也同时强调，这位副机长的总飞行时间接近5000小时，且他身边有执飞777经验丰富的机长。4名飞行员中3名作为有丰富经验的机长，总飞行时间超过了1万小时，飞行经验非常丰富。

　　“Lee Kang-kook 此前曾驾驶波音747客机成功着陆于旧金山机场，”韩国国土交通部人士对媒体称，“但这是他第一次驾驶777客机，尝试在旧金山机场着陆。”

　　部分媒体此前指，Lee Kang-kook 是本次航班机组中的“实习生”，但英文报道的原文则显示，Lee Kang-kook 实际上正在777客机上“培训中”(in training)。

　　“民航客机飞行员转飞新的机型是很普遍的，” 国内某大型民航公司一位要求匿名的777机型的机长对本报称，“而根据国际通用规定，即便是在前一机型上拥有丰富经验的飞行员，在转飞新的机型时，也需要进入培训期，适应新机种的操作，并取得相应的飞行执照。”

　　韩亚航空的发言人也对媒体承认，这是Lee Kang-kook第一次驾驶777客机飞往旧金山。但他们强调，即便是经验丰富的飞行员，也要在新机型上进行培训操作。

　　赫斯曼已经在新闻发布会上否认了是否存在低空天气及风速突变，或者机械故障，导致此次事故发生的可能性。他强调称，事发时机场上空没有风切变的记录，而飞行数据记录器也显示，客机本身没有发生机械异常。

　　“该飞机在从仁川飞往旧金山之前，投入到大阪航线，出发之前维护过程没有任何问题。对该飞机在6月份也进行过定期计划维护。”韩亚方面也同时否认了机械故障的可能性。

　　至记者发稿时，韩亚航空并未发布初步事故调查报告，不过他们强调，“机长的行为都是严格按照规章执行的”，也“没有发现飞机机身本身有技术方面的缺陷”。