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台湾复兴航空班机坠河事故调查:飞行员误操作
新华社台北6月30日电(记者李来房 陈键兴)台湾“飞航安全调查委员会”30日公布去年复兴航空GE235班机坠河事故调查报告指出,飞机2号发动机螺 旋桨出现自动顺桨后,飞行员误收回并关掉正常运作中的1号发动机油门,最终飞机高度不足,无法及时成功重启发动机而导致事故。
2015年2月4日,复兴航空从台北松山机场飞往金门的GE235航班在起飞后不久失控坠毁于基隆河中。机上共有22名台湾乘客和31名大陆乘客以及5名机组成员,事故造成43人遇难,包括39名乘客和4名机组人员。
据30日公布的调查报告,该班机起飞后在初始爬升阶段,2号发动机自动顺桨单元与扭力传感器间出现扭力讯号不连续的状况,因而启动自动起飞动 力控制系统程序,致使2号发动机螺旋桨自动顺桨。但是,飞航组员并未确实执行手册内规范的不正常与紧急程序以辨识该故障,也未依程序执行改正措施,以致操 控驾驶员误收回并误关仍正常运作中的1号发动机油门,最终导致事故发生。
报告显示,起飞滚行初期,飞航组员发现自动起飞动力控制系统的备动灯号未亮起时,未放弃起飞。2号发动机发生非指令性自动顺桨后,飞航组员于 采取动作前未执行手册内规范的故障识别程序,造成操控驾驶员对推力系统故障特征与辨识的混淆,并将正常运作中的1号发动机推力降低。其后,飞航组员未及时 发现两具发动机都丧失推力,并重新启动发动机予以改正。在重新启动发动机时,该机失速且高度过低,已无法挽回飞机失控状态。
报告还认为,飞航组员未能有效沟通、协调。在事故发生各阶段中,操控与监控驾驶员未能有效沟通获得彼此所知有关发动机状态的信息,且操控驾驶员未能适当地响应或整合监控驾驶员所提供的信息。
报告还指出,既有证据显示,2号发动机自动顺桨单元与扭力传感器的间歇性讯号不连续,可能是因2号自动顺桨单元内部焊接点瑕疵所造成。 |
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